Ale potem zaczęłam mówić prawdę i poczułam się, jakbym znów zaczerpnęła tlenu.
Mówiłem do sal pełnych pracowników służby zdrowia: „Zaufanie nie jest planem bezpieczeństwa”.
Powiedziałem administratorom szpitala: „Prędkość bez weryfikacji jest bronią”.
Powiedziałem prawodawcom: „Jeśli nie potraficie wykryć niemożliwych logowań, to aż się prosicie, żeby was wykorzystano”.
Niektórzy stawiali opór.
Niektórzy przewracali oczami.
Niektórzy nazywali mnie dramatycznym.
Ale wystarczająco dużo ludzi posłuchało.
Dużo osób zadawało potem pytania z przerażonymi minami.
Ponieważ każdy w służbie zdrowia gdzieś głęboko wiedział, że systemy są kruche.
Moja historia tylko to udowodniła.
Trzy lata po procesie otrzymałem list.
Prawdziwy list. Papier. Znaczek.
Brak powiadomień e-mail. Brak sekcji komentarzy.
Otworzyłem go na biurku i przeczytałem:
Pani Mercer,
nazywam się Daniel Mullins. Jestem synem Very Mullins.
Słyszałem Panią na konferencji poświęconej bezpieczeństwu pacjentów w Harrisburgu.
Natychmiast rozpoznałem Pani nazwisko.
Śmierć mojej matki została wykorzystana przeciwko Pani. Przykro mi z powodu tego dodatkowego urazu.
Ale chcę, żeby Pani wiedziała: słuchanie Pani opowieści o tym, jak zapobiec temu, by to przydarzyło się komuś innemu… pomogło mi odetchnąć po raz pierwszy od dawna.
Nie wybaczam tym, którzy to zrobili. Nie wiem, czy kiedykolwiek to zrobię.
Ale jestem wdzięczny, że zamienia Pani ból w ochronę.
Moja matka by tego chciała.
Dziękuję.
—Daniel
Wpatrywałem się w list, aż moje oczy zrobiły się niewyraźne.
Nie znałem Daniela.
Nie był mi nic winien.
Ale i tak to zrobił.
Starannie złożyłem list i włożyłem go do szuflady biurka.
Nie jako trofeum.
Przypominamy.
Sprawiedliwość nie była tylko karą.
Sprawiedliwość była zapobieganiem.
Sprawiedliwość nie pozwalała potworom się powtarzać.
W piątą rocznicę oskarżenia stałem przed salą wykładową pełną studentów medycyny.
Wyglądali młodo – niektórzy ledwo starzy, żeby pić. Niektórzy już mieli wypalone oczy, bo opieka zdrowotna tak wcześnie działa na człowieka.
Opowiedziałem im swoją historię.
Obserwowałem, jak na ich twarzach pojawia się zdziwienie, przerażenie, a potem gniew.
Kiedy skończyłem, w pokoju zapadła cisza.
Wtedy studentka z drugiego rzędu podniosła rękę niepewnym głosem.
„Czy im wybaczasz?” zapytała.
Zastanowiłem się nad tym pytaniem dokładnie, bo zasługiwało na szczerą odpowiedź.
„W wybaczeniu nie chodzi o nich” – powiedziałem. „Chodzi o to, żebym nie chciał żyć w ich cieniu na zawsze”.
Uczeń przełknął ślinę. „Więc wybaczasz?”
Powoli pokręciłem głową.
„Nie wiem, czy przebaczenie to tylko chwila” – powiedziałem. „Myślę, że to praktyka. Czasem to praktykuję. Czasem nie. Ale wiem jedno: chcieli zdefiniować moje życie tym, co mi zrobili”.
Zatrzymałem się, pozwalając pokojowi odetchnąć.
„Nie pozwolę im odnieść sukcesu”.
Po wykładzie studenci ustawili się w kolejce, aby zadać pytania.
Pewien młody mężczyzna — wysoki, nerwowy — powiedział: „Jak można komukolwiek zaufać po czymś takim?”
Uśmiechnąłem się lekko.
„Nie zrobisz tego” – powiedziałem. „Nie tak jak wcześniej”.
Zmarszczył brwi.
„Uczysz się weryfikować” – kontynuowałem. „Uczysz się budować systemy, które nie wymagają ślepego zaufania. I uczysz się ufać ludziom powoli, na podstawie czynów, a nie tytułów”.
Skinął głową, szeroko otwierając oczy.
Na korytarzu minęłam lustro i dostrzegłam swoje odbicie.
Wyglądałem starzej niż pięć lat temu.
Nie dlatego, że upłynął czas.
Ponieważ coś się we mnie wyryło.
Ale też wyglądałam… pewniej.
Lydia, która weszła do biura Warrena Stokesa z termosem na kawę, była pewna jednej rzeczy:
że żyła w świecie, w którym robienie tego, co słuszne, jest ochroną.
Lydia, która stała przed przyszłymi lekarzami, teraz wiedziała lepiej.
Postępowanie właściwie cię nie ochroniło.
To cię kosztowało .
Ale ujawniło też, kim naprawdę jesteś, gdy nadszedł czas zapłaty ceny.
I co dziwne, wydawało mi się, że to jedyna prawda, wokół której warto budować życie.
Kiedy pierwszy raz wróciłem do Thornhill Regional po ogłoszeniu werdyktu, udało mi się dotrzeć tylko na parking.
Pojechałem tam w środę po południu późną wiosną, bo mój terapeuta powiedział, że terapia ekspozycyjna działa najlepiej, gdy nie traktuje się strachu jak świętego przedmiotu. Wyciąga się go na światło dzienne. Pozwala się mu się pocić. Nie pozwala się mu decydować, gdzie ma istnieć twoje ciało.
Więc pojechałem.
Powiedziałam sobie, że robię coś odważnego, coś zdrowego, coś, co oznacza, że idę naprzód.
Ale w chwili, gdy skręciłem na znajomą drogę – tę obsadzoną identycznymi klonami i wyblakłym billboardem reklamującym „NAJLEPIEJ OCENIANY PROGRAM SERCU” w Thornhill – poczułem ucisk w piersi. Dłonie zrobiły mi się wilgotne. Gardło skurczyło się, jakby próbowało samo się połknąć.
Zaparkowałem na tym samym parkingu, na którym siedziałem w samochodzie w dniu, w którym Warren Stokes powiedział mi, że zabiłem pięciu pacjentów.
Moje ręce zawisły nad kierownicą, jakby nie pamiętały, jak ją puścić.
Wpatrywałem się w budynek.
Z daleka wyglądało normalnie. To była ta sama ceglano-szklana konstrukcja, przez którą przechadzałem się bezmyślnie przez dziewięć lat. Te same okna odbijające niebo, które nie przejmowało się ludzkimi dramatami. Te same automatyczne drzwi połykające ludzi w fartuchach i wypluwające ich z kawą i wyczerpaniem.
Ale w moim ciele nie był to już szpital.
To była pułapka.
To było biuro Warrena.
To były foldery z moim nazwiskiem.
Zabrano mi odznakę, jakbym został przyłapany na przemycie heroiny.
To było słowo „przestępca” .
Siedziałem tam trzęsąc się i wpatrując się w to miejsce, jakby miało zaraz rzucić się do przodu.
Wtedy mój telefon zawibrował.
Rachel.
Odpowiedziałem głosem, który nie brzmiał jak mój. „Hej”.
Rachel nie traciła czasu. „Gdzie jesteś?”
Zawahałem się. „Parking”.
Zapadła cisza. „Który parking?”
Przełknąłem ślinę. „Thornhill”.
Rachel powoli wypuściła powietrze. „Dobrze. Dobrze. Mówiłeś mi, że możesz to zrobić”.
„Myślałam, że potrafię” – wyszeptałam.
Głos Rachel złagodniał i było to niemal gorsze niż jej gniew, bo aż piekły mnie oczy. „Nie musisz niczego udowadniać”.
„Tak” – powiedziałem, a słowa zabrzmiały ostrzej, niż zamierzałem. „Tak, bo nie mogę pozwolić, żeby jakiś budynek mnie przerażał”.
Rachel milczała przez chwilę. „Jesteś bezpieczna?”
Wpatrywałem się w wejście. „Jestem w samochodzie”.
„To bezpieczne” – powiedziała stanowczo Rachel. „Zostanie w samochodzie nadal się pojawia. Słyszysz? Najtrudniejszą część już masz za sobą”.
Zamknąłem oczy i pozwoliłem sobie oddychać.
Pielęgniarka przeszła przez parking z torbą lunchową i zmęczoną pozą. Spojrzała na mój samochód nie poznając mnie i pojechała dalej. Nikt nie wskazywał. Nikt nie szeptał. Nikt nie krzyczał „morderca” .
Świat, mimowolnie, wciąż się poruszał.
Rachel zapytała: „Chcesz wejść do środka?”
Poczułem ucisk w żołądku.
„Nie” – przyznałem.
„W porządku” – powiedziała Rachel. „Potem posiedzisz tam pięć minut i wyjdziesz. Pięć minut to i tak sukces”.
Nienawidziłem słowa „wygrać”, ale zrobiłem, jak kazała.
Usiadłem.
Oglądałem otwieranie i zamykanie drzwi szpitala.
Pozwoliłem, aby panika narastała, osiągała szczyt i opadała, nie zabijając mnie.
Potem odjechałem.
Tej nocy i tak płakałam.
Nie dlatego, że poniosłem porażkę.
Ponieważ zdałem sobie sprawę, jak głębokie były szkody.
Oczyszczenie przez sąd nie oznaczało oczyszczenia w twoim układzie nerwowym.
Trzy tygodnie później nadszedł list od zarządu Thornhill Regional.
Nie e-mail. Nie notatka. Gruba koperta, która wyglądała, jakby należała do jakiegoś dramatu prawniczego.
Barbara Tennant zadzwoniła do mnie, gdy tylko dostała swój egzemplarz. „Przeczytaj ze mną przez telefon” – powiedziała.
Siedziałam przy kuchennym stole w moim mieszkaniu w Pittsburghu, a kotka Juniper zwinęła się w kłębek ciasnego, osądzającego bochenka obok mojego laptopa. Zapach kawy wypełniał pokój. To był normalny poranek, co oznaczało, że moje ciało mu nie ufało.
Rozciąłem kopertę nożem do masła.
W środku znajdował się oficjalny list na wytłoczonym papierze firmowym szpitala.
Głos Barbary był spokojny, ale słyszałam w nim jakąś ostrość. „Co tam jest napisane?”
Przełknęłam ślinę i zaczęłam czytać na głos.
Pani Lydia Mercer,
w imieniu Rady Powierniczej Thornhill Regional Medical Center, pragniemy wyrazić uznanie za poniesione przez Panią/Pana ogromne szkody w wyniku oszustw popełnionych przez byłych pracowników oraz awarii systemu, które umożliwiły sfałszowanie dokumentacji bez natychmiastowego wykrycia.
Zdajemy sobie sprawę, że została Pani/Pan niesłusznie oskarżona/y, niesłusznie zawieszona/y i publicznie narażona/y na utratę reputacji w wyniku tych awarii. Ubolewamy
nad cierpieniem, jakie to spowodowało u Pani/Pana i Pani/Pana rodziny.
Wdrażamy środki naprawcze w celu zapewnienia lepszego bezpieczeństwa danych uwierzytelniających, monitorowania audytów i protokołów reagowania na incydenty.
Zapraszamy Panią/Pana na spotkanie z Radą Powierniczą, aby omówić, w jaki sposób Thornhill Regional może najlepiej wspierać bezpieczeństwo pacjentów i personelu.
Mój głos załamał się przy tym słowie: niesłusznie.
Barbara przez chwilę milczała.
Potem powiedziała: „To najbliższa forma przeprosin, jaką można usłyszeć od szpitala, skoro wciąż toczą się sprawy sądowe”.
Wpatrywałem się w papier.
To nie były publiczne przeprosiny. Nie było tego w komunikacie prasowym. Nie było to coś, co mogłoby oczyścić moje imię w internecie.
Ale to było… potwierdzenie.
A uznanie było ważniejsze, niż ludzie zdawali sobie sprawę, dopóki go nie zabrakło.
Głos Barbary stał się ostrzejszy. „Chcą, żebyś poszła na spotkanie, bo chcą kontrolować twoją narrację. Jeśli pójdziesz, pójdziesz na swoich warunkach”.
Przełknęłam ślinę. „Czy ja w ogóle chcę iść?”
Barbara nie złagodniała. „Chcesz, żeby udawali, że to był odosobniony incydent, który już się wydarzył? Czy chcesz, żeby patrzyli ci w oczy, kiedy będziesz im dokładnie tłumaczyć, na co pozwalają ich systemy?”
Ścisnęło mnie w gardle.
Pomyślałam o córce Margaret Hollis płaczącej na mównicy.
Przypomniałem sobie, jak syn Very Mullins, Daniel, napisał do mnie list.
Wyobraziłem sobie Teresę Wilcott szlochającą, bo wpuściła Diane.
Nie chodziło tylko o mnie.
Nigdy tak nie było.
„Pójdę” – powiedziałem cicho.
W głosie Barbary słychać było zadowolenie. „Dobrze. Przygotujemy się”.
Juniper machnęła ogonem, jakby dezaprobowała moją decyzję o ponownym wejściu do jaskini lwa.
Automatycznie podrapałem ją za uchem.
„Nie martw się” – powiedziałem jej. „Nie idę sam”.
Posiedzenie zarządu odbyło się w sali konferencyjnej na najwyższym piętrze szpitala, pomieszczeniu zaprojektowanym tak, aby robić wrażenie na darczyńcach — szklane ściany, widok na miasto, eleganckie krzesła i długi stół sprawiały, że każdy czuł, że potrzebuje pozwolenia na zabranie głosu.
Barbara usiadła obok mnie. Rachel usiadła za mną, bo Rachel nie chciała być pomijana w niczym, co pachniało władzą i próbą uniknięcia odpowiedzialności. Obiecała Barbarze, że nie odezwie się, dopóki ktoś jej nie zapyta.
Barbara nie uwierzyła jej, ale podjęła ryzyko.
Warren Stokes też tam był.
Kiedy wszedłem i go zobaczyłem, ścisnęło mnie w żołądku.
Wyglądał starzej. Nie w dramatyczny sposób, ale w sposób, w jaki stres odciska się na twarzy człowieka. Jego ramiona opadły, jakby dźwigał ciężar, którego nie mógł unieść.
Jego oczy spotkały się z moimi, ale natychmiast odwróciły wzrok.
Wyglądał na zawstydzonego.
Członkowie zarządu siedzieli przy stole niczym szykowni profesjonaliści: mężczyźni w garniturach, kobiety z zadbanymi włosami, dyrektor ds. kadr i dyrektor finansowy. Philip Granger również tam był, administrator szpitala, z rękami złożonymi jak do modlitwy.
Suzanne Clarkson z działu zarządzania ryzykiem siedziała pod koniec, z neutralnym wyrazem twarzy.
Przewodnicząca zarządu – kobieta o imieniu Denise Harrow – wstała. Miała ponad sześćdziesiąt lat, krótko obcięte siwe włosy i postawę osoby przyzwyczajonej do słuchania.
„Pani Mercer” – powiedziała, wyciągając rękę.
Uścisnąłem ją, a jej uścisk był mocny.
„Dziękuję za przybycie” – powiedziała.
Nie wiedziałam, co na to odpowiedzieć, bo w mojej głowie cały czas słyszałam: Dziękujemy, że pozwoliliście nam was zniszczyć, a potem wróciliście po więcej.
Barbara zabrała głos pierwsza, ponieważ zawsze tak robiła, gdy w pomieszczeniu przebywali ludzie starający się tłumić emocje.
„Jesteśmy tu, ponieważ moja klientka poniosła straty w wyniku zaniedbań szpitala” – powiedziała spokojnie Barbara. „I ponieważ ma wiedzę, której nie warto słuchać”.
Denise Harrow skinęła głową. „Zgadzamy się”.
Siedziałam ze skrzyżowanymi dłońmi tak mocno, że bolały mnie kostki.
Denise zaczęła od typowego języka korporacyjnego: działania naprawcze, rewizja polityki, udoskonalenie zabezpieczeń.
Potem spojrzała prosto na mnie.
„Pani Mercer” – powiedziała spokojnym głosem – „co chciałaby pani przekazać Thornhill Regional?”
Gardło mi się ścisnęło. Przez sekundę myślałem, że nie mogę mówić.
Wtedy przypomniałem sobie list Daniela Mullinsa. Zdanie o oddychaniu.
Przypomniałem sobie, jak pewien student pytał mnie, jak znów komuś zaufać.
Wtłoczyłem powietrze do płuc.
„Chcę, żebyś zrozumiał” – powiedziałem powoli – „że zawiesiłeś mnie bez wynagrodzenia i powiadomiłeś zarząd i policję, bo tak nakazywały papiery”.
Philip Granger zacisnął szczękę.
Szedłem dalej.
„Nie zatrzymałeś się, żeby zapytać, jak to możliwe. Nie zbadałeś faktu, że pięć zgonów w ciągu jednego dnia to statystycznie szaleństwo. Nie zapytałeś, dlaczego twoje logi pokazywały, że moje dane uwierzytelniające są aktywne w wielu lokalizacjach jednocześnie, dopóki mój prawnik cię do tego nie zmusił”.
Głos mi drżał, ale nie przestawałem. „Postępowałeś zgodnie z protokołem, jakby protokół był substytutem osądu”.
Warren wzdrygnął się.
Wzrok Denise Harrow pozostał nieruchomy. „Przyznajemy to”.
„Naprawdę?” Rachel mruknęła za mną ledwo słyszalnie.
Barbara rzuciła jej spojrzenie, jakby rzucała ostrzegawczą rakietę. Rachel ledwo się zamknęła.
Kontynuowałem, a mój głos nabierał siły. „Wasze systemy umożliwiły osobie z działu administracji dokumentacji medycznej dostęp do harmonogramów działu kadr. Wasze systemy umożliwiły administratorowi IT fałszowanie logów audytu. Wasza apteka zezwalała na dostęp oparty na poświadczeniach bez uwierzytelniania wieloskładnikowego. Wasze zabezpieczenia pozwoliły osobie, która została zwolniona – Diane Sorrel – wejść do budynku”.
Suzanne Clarkson zacisnęła usta mocniej.
Denise skinęła głową raz, powoli. „Wprowadziliśmy uwierzytelnianie wieloskładnikowe. Zmieniliśmy zasady dostępu dla gości i personelu”.
„Dobrze” – powiedziałem i mówiłem poważnie. „Ale co z kulturą?”
Cisza.
Nikt nie lubi poruszać kwestii kultury, ponieważ nie da się jej zmienić za pomocą aktualizacji oprogramowania.
Wyraz twarzy Denise się nie zmienił. „Co masz na myśli?”
Przełknęłam ślinę. „Mam na myśli to, że twój personel wierzył, że mogę to zrobić, bo było to wygodne. Bo szybko otrzymywali odpowiedź. Bo oznaczało to, że szpital mógł wskazać jedną osobę i powiedzieć: «Znaleźliśmy problem»”.
Philip Granger pochylił się do przodu. „To niesprawiedliwe…”
Głos Barbary stwardniał jak ostrze. „To sprawiedliwe. I prawdziwe”.
Twarz Filipa poczerwieniała.
Spojrzałam na niego i poczułam, jak coś zimnego osiada mi w piersi. „Chciałeś kozła ofiarnego”.
Filip otworzył usta.
Denise podniosła rękę, uciszając go. „Philip.”
W pokoju zapadła cisza.
Denise Harrow odwróciła się do mnie. „Co chciałabyś, żeby się stało?”
Moje dłonie lekko drżały. Przycisnąłem je płasko do stołu.
„Chcę obowiązkowych protokołów dochodzeniowych w przypadku niemożliwych logowań” – powiedziałem. „Nie opcjonalnych. Nie „jeśli zespół IT ma czas”. Obowiązkowych. Chcę edukacji pracowników w zakresie bezpieczeństwa danych uwierzytelniających. Chcę rutynowych audytów bezpieczeństwa przeprowadzanych przez niezależne firmy. I chcę polityki, która będzie wymagała od kierownictwa potwierdzenia, czy oskarżony pracownik był fizycznie obecny, zanim zostaną podjęte kroki dyscyplinarne”.
Suzanne Clarkson zmrużyła oczy. „Fizyczne potwierdzenie obecności nie zawsze jest możliwe”.
„Tak, jest” – powiedziałem, teraz ostrzej. „Nagrania z odznak. Nagrania z kamer. Sygnały z telefonów komórkowych. Kamery na parkingach. Nie próbowałeś. Zakładałeś.”
Znowu cisza.
Denise Harrow powoli skinęła głową. „Możemy wdrożyć te zalecenia”.
Warren Stokes w końcu przemówił, cicho: „Lydia… Przepraszam”.
Wszyscy się odwrócili.
Oczy Warrena były wilgotne, co sprawiło, że mój żołądek ścisnął się w inny sposób – bo Warren nie był płaczliwy. Warren był typem człowieka, który tłumił uczucia tak mocno, że zamieniały się w wrzody.
„Powinienem był zadać pytania” – powiedział. „Powinienem był… Boże, powinienem był zadzwonić, kiedy nie odbierałeś. Powinienem był sprawdzić, czy naprawdę… Nie wiem. Powinienem był o ciebie walczyć”.
Paliło mnie w gardle.
Nie chciałam mu wybaczyć, bo wybaczenie wydawało mi się puszczeniem go płazem.
Ale nie chciałam też nosić w sobie nienawiści jak stałego kroplówki.
„Wiem, że przestrzegałeś protokołu” – powiedziałem cicho. „Ale Warren… ty też mnie znałeś”.
Warren drgnął, jakbym go uderzył.
„Tak” – wyszeptał.
„To właśnie boli” – powiedziałem.
Warren skinął głową, a po jego policzkach popłynęły łzy.
Denise Harrow odchrząknęła, znów opanowanym głosem. „Pani Mercer, rozumiemy, że odmówiła pani ponownego zatrudnienia. Szanujemy to. Ale jeśli jest pani chętna, chcielibyśmy zaoferować pani płatną posadę konsultanta ds. wdrażania protokołów bezpieczeństwa pacjentów”.
Barbara lekko przechyliła głowę – coś kalkulowała.
Poczułem ucisk w żołądku.
Część mnie chciała powiedzieć nie. Nie niczemu, co wiązało się z Thornhill. Nie wchodzić już nigdy do tego budynku.
Ale inna część mnie — ta część, która uczyła się odbudowywać — ponownie usłyszała słowa Daniela.
Zamieniamy ból w ochronę.
„Pod jednym warunkiem” – powiedziałem.
Spojrzenie Denise Harrow wyostrzyło się. „Nazwij to”.
„To musi być publiczne” – powiedziałem. „Nie moja ugoda. Nie mój osobisty ból. Ale polityka się zmienia. Odpowiedzialność. Fakt, że poniosłeś porażkę i próbujesz to naprawić”.
Philip Granger zacisnął usta.
Denise Harrow powoli skinęła głową. „To… skomplikowane”.
Barbara pochyliła się. „To konieczne”.
Członkowie zarządu wymienili spojrzenia.
Denise Harrow odetchnęła z ulgą i powiedziała: „Wydamy publiczne oświadczenie, w którym przedstawimy nasze ulepszenia zabezpieczeń i zmiany w sposobie reagowania na incydenty”.
Spojrzałem na nią. „A ty publicznie potwierdzisz moją niewinność”.
Denise nie wahała się. „Tak.”
Philip Granger wyglądał, jakby połknął kwas.
Przeczytaj dalej, klikając poniższy przycisk (CZYTAJ WIĘCEJ 》)!
